Модуль 3. Секционный курс.

Тема 3.3. Документация патологоанатомического вскрытия
и оформление протоколов вскрытия

Краткий теоретический курс

Документация патологоанатомического вскрытия

Лабораторный практикум

Контрольные вопросы к теме

Библиографический список

Документация патологоанатомического вскрытия

Во время вскрытия трупа павшего или вынужденно убитого животного под диктовку вскрывающего ведут запись результатов патологоанатомического исследования (составляют протокол вскрытия). Протокол представляет собой основной ветеринарно–врачебный документ о причинах смерти животного. Он включает в себя объективное описание всех изменений, найденных во время патологоанатомического исследования, специальное определение выявленных в процессе вскрытия прижизненных патологических изменений и, наконец, заключение о причинах смерти животного.

Протокол патологоанатомического вскрытия трупа животного состоит из трех основных частей: вводной, описательной и заключительной.

В вводной части протокола указывают вид павшего или вынужденно убитого животного, номер, кличку и его принадлежность (название хозяйства или фамилию, имя, отчество владельца и его адрес), место и время вскрытия трупа, фамилию, имя, отчество вскрывающего и его помощников.

Нередко при вскрытии присутствуют заинтересованные лица (работники хозяйства, владелец животного и т. д.). Поэтому в этой части протокола указывают их фамилию, имя, отчество, специальность и занимаемую должность.

Затем излагают анамнестические (в том числе клинические) данные, в которых отражают условия ухода за животными, их содержания, качество и технологию приготовления кормов и режим кормления (особенно при подозрении на болезни обмена веществ и отравления), характер эксплуатации животного; при вскрытии трупа новорожденных – условия содержания и характер кормления беременных и кормящих маток.

Учитывают эпизоотологические данные (наличие инфекционных, инвазионных и незаразных заболеваний), характер, методы и эффективность проведенных лечебных и профилактических мероприятий. Учитывают начало проявления болезни, эпизоотические особенности и клинические признаки ее, результаты лабораторных исследований, диагноз, время и обстоятельства смерти животного. При сборе этих данных используют историю болезни, сопроводительный документ, а если таковых нет – устные показания врачебного и обслуживающего персонала, точно указывая их источник.

Достоверные анамнестические данные (а их надо оценивать критически!) имеют большое диагностическое значение, так как они помогают выяснить причину, течение и клиническое проявление болезни, условия возникновения ее, источники и пути распространения инфекции, обстоятельства и причины смерти животного. Объем и характер этих сведений могут быть различными в зависимости от целей и задач патологоанатомического исследования. Большое значение имеют данные собственных наблюдений после осмотра места содержания и гибели животного.

В описательной части протокола последовательно излагают данные патологоанатомического исследования трупа: опознавательные признаки и трупные изменения, общее состояние трупа, его наружных покровов, полостей и отдельных органов. Эту часть протокола составляют без каких–либо выводов и субъективных суждений, объективно, точно и ясно. Запись ведут на родном языке в простых и доступных выражениях, без употребления латинской и специальной терминологии.

При наружном и внутреннем осмотре трупа и его органов объективность изложении достигается методически правильным исследованием и описанием основных параметров состояния органов; расположения, величины и формы, цвета, консистенции, рисунка тканей как с наружной поверхности органа, так и на разрезе. При наличии запаха отмечают его особенности; описывают состояние естественных отверстий, наличие выделений из них, количество жидкости в полостях тела, ее свойства (цвет, консистенция, прозрачность, примеси и т. д.).

При описании размеров органов или каких–либо патологических очагов предварительно линейкой измеряют их длину, ширину и толщину, а в необходимых случаях взвешивают. При описании парных органов сначала дают их общую характеристику, а затем подробно описывают изменения в каждом из них. В непарных органах после общей характеристики отмечают очаговые изменения и их характер.

При описании качественных изменений рекомендуется пользоваться сравнением с известными показателями. Например, цвет может быть розовым, кирпично–красным, кроваво–красным; консистенция – студенистой, резиноподобной; жидкость – водянистой, сливкообразной.

При диагностических вскрытиях в описательной части протокола должны быть подробно освещены все патологические изменения в жизненно важных органах и всё, что относится к возникновению патологического процесса в них, путям его распространения и исходу. При описании других органов (например, органов размножения у новорожденных и т. д.) можно ограничиться лишь их краткой характеристикой. В некоторых случаях при проведении большого числа вскрытий опытными специалистами допускаются краткие описания и такие выражения, как «без видимых изменений», «без особенностей». Не рекомендуется пользоваться такими субъективными оценками состояния органов, как «в норме», «нормальный», «увеличенный», а также применять такие выражения, как «орган в состоянии дистрофии» или «воспаленный», «гипертрофированный», «гиперемированный» и т. д., вместо объективного описания картины изменений. Например, вместо «острое катаральное воспаление желудка» следует писать: слизистая оболочка желудка набухшая, неравномерно покрасневшая, обильно покрыта густой, вязкой, плохо снимающейся слизью и т. д.

В разделе «Наружный осмотр» изложены опознавательные признаки, трупные изменения, а в специальной части – наружный вид трупа – расположение, телосложение, упитанность, масса, промеры, состояние естественных отверстий и видимых слизистых оболочек, кожи и ее производных, подкожной клетчатки, молочной железы, поверхностных лимфатических узлов, слюнных желез, наружных половых органов, скелетной мускулатуры, конечностей и суставов.

В разделе «Внутренний осмотр» используют две схемы составления описательной части протокола: по анатомо–физиологическим системам или по анатомическим полостям тела. Первая создает более полное представление о патоморфологических изменениях органов каждой системы, но она не соответствует порядку извлечения и исследования органов животных. При описании внутреннего осмотра по полостям тела искусственно разъединяются органы некоторых анатомо–физиологических систем; эта схема описания соответствует порядку вскрытия трупов животных.

При составлении описательной части органы описывают по анатомо–физиологическим системам, придерживаясь следующей последовательности:

брюшная стенка и полость – их форма, положение органов, содержимое (постороннее), брюшина, сальник, брыжейка, диафрагма, консистенция, величина;

грудная клетка – плевра, содержимое (постороннее), положение и взаимоотношение органов;

органы кроветворения и кровь – количество, цвет, свертываемость, лимфоузлы, селезенка, костный мозг;

сердечно–сосудистая система – сердечная сумка, сердце; кровеносные сосуды – аорта, легочная артерия, яремные и полые вены и др.;

органы дыхания – носовая и придаточные полости, гортань, трахея и бронхи, легкие;

органы пищеварения – ротовая полость, язык, глотка, пищевод, желудок (у жвачных преджелудки и сычуг, у птиц мышечный и железистый желудки), тонкий и толстый кишечник, печень, портальные лимфоузлы и желчный пузырь, поджелудочная железа;

мочеполовые органы – почки и мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, внутренние половые органы;

нервная система – головной и спинной мозг; нервные стволы;

эндокринные органы – гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, вилочковая железа, надпочечники.

При описании изменений органов по анатомическим полостям тела последовательность изложения данных об органах следующая: ротовая полость, глотка, миндалины, пищевод; носовая полость, гортань, трахея, щитовидная и околощитовидные железы, вилочковая железа; грудная полость и ее органы; брюшная и тазовая полости и их органы; головной и спинной мозг, гипофиз.

Порядок патологоанатомического описания состояния полостей тела и отдельных органов остается в основном сходным.

Приведенные схемы описания органов могут быть изменены с учетом целей и задач, места и обстановки вскрытия, вида животного. Допустимо описание изменений органов по ходу их извлечения.

Заключительная часть протокола вскрытия включает в себя патологоанатомический диагноз, результаты лабораторных исследований, собственно заключение о причине смерти животного и клинико–анатомический эпикриз.

Патологоанатомический диагноз представляет собой определение с помощью специальных патологоанатомических терминов и перечисление в определенной последовательности прижизненных патоморфологических изменений, обнаруженных во время вскрытия трупа павшего или вынужденно убитого животного. Его составляют на основании описательной части протокола. Диагноз должен соответствовать описанным морфологическим изменениям органов и тканей и отражать патологические процессы специальными терминами в причинно–следственной (патогенетической) последовательности и взаимосвязи. Посмертные (трупные) изменения в заключительной части протокола не указываются.

Патологоанатомический диагноз должен быть точным, полным, но с краткими, конкретными специальными формулировками патологических процессов и состояний, отражающими морфологическую и патогенетическую сущность основной болезни, осложняющих ее болезней и патологических процессов, фоновых и сопутствующих болезней и, наконец, патологических процессов, имеющих отношение к механизму (непосредственной причине) смерти (признаков асфиксии, паралича сердца и т.д.). Основными принципами, которыми руководствуются при составлении патологоанатомического диагноза, являются: причинно–следственный, патогенетический в хронологическом порядке (по Г. В. Шору, начиная с острых заболеваний, по К. И. Вертинскому, наоборот, с хронических и т. д.) и нозологический.

Патологоанатомический диагноз более сложный, чем клинический, поскольку слагается из совокупности патологических изменений, которые обнаруживают при вскрытии и исследовании трупа животного, и подтверждает, уточняет, расширяет или поправляет клинический диагноз. В соответствии с приказом Минздрава СССР № 316 от 20 июля 1959 г. медицинские патологоанатомы перешли на нозологический принцип составления патологоанатомического диагноза. В нем должны быть указаны основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни. Основную болезнь подчеркивают прямой линией, а осложнение – волнистой.

По И. Т. Трофимову (1975), основной болезнью считается та, которая непосредственно сама по себе или через осложнения обусловила гибель животного. Иногда могут наблюдаться одновременно две такие болезни (например, чума и сальмонеллез поросят). Такие комбинированные заболевания называют конкурирующими и приравнивают их к основным заболеваниям. Комбинацию двух в отдельности несмертельных болезней, приведших животное к гибели, называют сочетанными заболеваниями. К осложнениям, которых может быть несколько, относят те патологические процессы, которые возникают на фоне основной болезни и патогенетически тесно связаны с ней, но в большинстве случаев имеют другую этиологию. В патологоанатомическом диагнозе осложнения записывают по времени развития их и основной болезни с отражением динамики болезни.

Фоновыми заболеваниями считают те, которые предшествуют основной болезни и создают известные предпосылки для ее развития, по не являются смертельными. Они имеют прямую патогенетическую связь с основной болезнью (в отличие от сопутствующих заболеваний), играют важную роль в ее патогенезе, летальном исходе (А. В. Смольянников). Сопутствующими болезнями называют Такие патологические процессы, которые могут развиваться до основного страдания или в процессе его развития, но не имеют с ним или его осложнениями прямой этиологической и патогенетической связи (например, доброкачественные опухоли, некоторые гельминтозы и т.д.)

Патологоанатомическое вскрытие трупов важный, но не единственный метод диагностики болезней животных. Во многих случаях наряду с ним проводят гистологические, бактериологические, биологические (биопроба), химические и другие лабораторные исследования, результаты которых (экспертизы) обычно включают в протокол вскрытия после патологоанатомического диагноза.

Заключением называют самый сложный, решающий пункт заключительной части протокола, где сделан вывод о причине смерти, этнологической и патогенетической взаимосвязи установленных болезней и патологических изменений. Заключение составляют на основании патологоанатомического диагноза, анамнестических, клинических и эпизоотологических данных и результатов лабораторных исследований.

При составлении патологоанатомического заключения большое значение имеет тшательный анализ данных анамнеза, эпизоотической ситуации в хозяйстве, симптомов болезни, результатов лабораторных исследований и вскрытия трупа животного. При этом важную роль играют клинико–анатомические сопоставления. Однако решающее значение для заключения имеет патологоанатомический диагноз в сопоставлении с другими данными.

Для правильного заключения необходимо установить две причины смерти: определяющую (основную) и непосредственную (ближайшую). Определяющая, или основная, причина смерти – это основная (или основные конкурирующие и сочетанные) болезнь, которая сама по себе или через осложнения обусловила смерть животного.

Заключение, составленное по нозологическому признаку с указанием на определяющую причину смерти, называется нозологическим. Например, причина смерти свиньи – чума, осложненная сальмонеллезом. Такое заключение, имеющее прежде всего большое диагностическое значение, мобилизует ветеринарных врачей на разработку и проведение комплекса лечебно–профилактических и противоэпизоотических мероприятий по предотвращению распространения болезни среди животных и оздоровлению животноводческих хозяйств.

При установлении антропозоонозных болезней совместно с медицинскими работниками разрабатывают и осуществляют соответствующие санитарно–профилактические мероприятия. Однако писать заключение, например, так: «Смерть животного наступила от сальмонеллеза» – недостаточно, поскольку он может протекать и несмертельно. М.К. Даль в своем руководстве по формулировке патологоанатомического и клинического диагнозов пишет, что сами по себе туберкулез, тиф, нефрит, язвенная болезнь смерти не вызывают, они сопровождаются тяжелыми функциональными расстройствами, которые и приводят к смерти. Кроме того, при одной и той же болезни непосредственная причина смерти может быть различной в зависимости от формы и степени возникающих при ней поражений и осложнений. Например, основная болезнь – лейкоз, а непосредственная причина смерти—кровотечение вследствие разрыва селезенки, кислородное голодание при резком уменьшении количества эритроцитов, нарушение сердечной деятельности при поражении сердца, нарушение функции другого жизненно важного органа и т. д. (П. И. Ко– куричев, 1980).

Такие же взгляды на составление заключения высказывали и известные патологоанатомы – И.В. Давыдовский, К.И. Вертинский и др. Поэтому при некоторых заболеваниях сердечно–сосудистой и дыхательной систем, поражениях центральной нервной системы и др., а также при отравлениях и насильственной смерти животных в заключительной части протокола судебно–ветеринарных вскрытий важно указывать кроме основного и осложняющего страдания также и непосредственную (ближайшую) причину смерти как следствие основной болезни (асфиксия или паралич дыхательного центра, паралич сердца, паралич центральной нервной системы, обескровливание). Такое развернутое заключение, составленное с раскрытием динамики развития или механизма смерти, получило название танатологического. Например, «смерть коровы наступила от асфиксии (непосредственная причина смерти!) на почве острой тимпании рубца (основная причина смерти!), развившейся в результате поедания большого количества легкобродящего зернового корма».

В неясных случаях (отравление, но какое?) указание непосредственной причины дает основание для проведения дальнейших лабораторных исследований (например, при отравлении ядовитыми веществами, вызывающими асфиксию или паралич сердца). В случаях, когда основная причина остается невыясненной, можно составить предварительное заключение с предположением на ту или иную основную болезнь, для установления которой требуется проведение дополнительных эпизоотологических и лабораторных исследований. Например: «Патологоанатомические изменения характерны для отравления поваренной солью. Для окончательного заключения необходимы результаты химического исследования взятого патологического материала». Или второй пример: «Патологоанатомические изменения характерны для пастереллеза крупного рогатого скота. Для окончательного заключения необходимы результаты бактериологического исследования».

Однако, не дожидаясь окончательного результата, необходимо приступить к проведению ветеринарно–санитарных и других мероприятий с учетом предварительного заключения. При этом важно принять все необходимые меры (проведение дополнительных диагностических вскрытий и лабораторных исследований) и по возможности ускорить выяснение природы основной болезни и оформление на этой основе окончательного нозологического заключения, которое является основой для проведения целенаправленных лечебно–профилактических и противоэпизоотических мероприятий. Следовательно, развернутое заключение, составленное по нозологическому и танатологическому принципам, раскрывает как определяющую (основное заболевание и его осложнения), так и непосредственную причину смерти животного, т.е. является наиболее полным, а в ряде случаев незаменимым. Это важно еще и потому, что в ветеринарной практике (в отличие от медицинской) в большинстве случаев, за исключением учебной практики, не принято писать эпикриз.

Клинико–анатомический эпикриз – последняя и самая сложная часть патологоанатомического протокола вскрытия, представляет собой рассуждения врача или студента о причинах болезни, ее патогенезе и течении, сопоставление клинических признаков с патологоанатомическими изменениями и дифференциальную диагностику заболевания. В нем раскрывают, почему принятые лечебные меры оказались неэффективными, дают дополнительные обоснования и разъяснения патологоанатомического диагноза и заключения.

Протокол вскрытия – это специальный врачебный документ, имеющий не только практическую, но и научную ценность. Его составляют на обычной бумаге по вышеуказанной схеме. К протоколу прилагают имеющиеся фотографии или рисунки. Практические ветеринарные врачи нередко пользуются специальными бланками протоколов, которые сокращают время на их оформление, но не всегда удобны для описания наиболее пораженных органов и, кроме того, пользование которыми отрицательно сказывается на творческом подходе к составлению этого важного документа. Протокол подписывают специалисты, проводящие вскрытие (ветврач или фельдшер). Протокол вписывают или подшивают в специальную книгу протоколов патологоанатомического вскрытия трупов животных ветеринарного лечебного учреждения.

Кроме протоколов вскрытий и регистрационных журналов, куда следует записывать сокращенные протокольные данные, в хозяйствах составляют акты по установленной форме, которые являются хозяйственным документом для списывания павших животных с баланса хозяйства.

Акт составляет комиссия, в состав которой руководитель хозяйства (директор совхоза, председатель колхоза и т.д.) назначает и ветеринарного специалиста. Акт состоит из вводной части (когда, где, кем, по чьему распоряжению произведено вскрытие трупа животного), краткого описания происшедшего события, заключения о причине смерти и намечаемых мероприятиях. Специальную часть акта составляет ветеринарный специалист, за правильность составления которой он несет личную ответственность. Акт подписывают все члены комиссии.